AL MINISTERO delle COMUNICAZIONI
Ispettorato Territoriale per La Sardegna – CAGLIARI
DICHIARAZIONE
Il Sottoscritto ________________________________________________ nato a ______________il ____________ residente in _______________ via ____________________________________ di cittadinanza Italiana
DICHIARA
- di essere in possesso della patente di operatore di stazione di radioamatore n.____________, conseguita il ________________
- di essere in possesso di Licenza ordinaria di impianto ed esercizio di stazione di Radioamatore, licenza n.__________
nominativo _________, rilasciata in ________________ il___________ regolarmente rinnovata;
CHIEDE:
Il rilascio del “Tesserino di Radioamatore” di nuova introduzione.
Allega:
- Marca da Bollo;
- Fotocopia della Patente di Operatore di Stazione di Radioamatore;
- Fotocopia della Licenza di Impianto ed esercizio di Stazione di Radioamatore;
- Attestazioni dei versamentiper il “contributo radioamatori” per gli anni dal _____ al _______;
- Due fotografie formato tessera (Attenzione!!!! Fare in modo che il viso rientri in un rettangolo di mm 25x30, lo spazio disponibile per la foto sul tesserino, che misura cm 7x10.
Data: ______________
Firma: _____________________________________
