AL MINISTERO delle COMUNICAZIONI
Ispettorato Territoriale per  La Sardegna – CAGLIARI

DICHIARAZIONE

Il Sottoscritto ________________________________________________  nato a ______________il ____________ residente in  _______________ via ____________________________________  di cittadinanza Italiana

DICHIARA

• di essere in possesso della patente di operatore di stazione di radioamatore n.____________, conseguita il ________________
• di essere in possesso di Licenza ordinaria di impianto ed esercizio di stazione di Radioamatore, licenza  n.__________

nominativo _________, rilasciata in ________________  il___________ regolarmente rinnovata;

CHIEDE:

Il rilascio del “Tesserino di Radioamatore” di nuova introduzione.

Allega:

• Marca da Bollo;
• Fotocopia della Patente di Operatore di Stazione di Radioamatore;
• Fotocopia della Licenza di Impianto ed esercizio di Stazione di Radioamatore;
• Attestazioni dei versamentiper il “contributo radioamatori” per gli anni   dal _____ al _______;
• Due fotografie formato tessera (Attenzione!!!! Fare in modo che il viso rientri  in un rettangolo di mm 25x30, lo spazio disponibile per la foto sul  tesserino, che misura cm 7x10.

Data: ______________

Firma: _____________________________________