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Marca da Bollo
€ (Valore Legale)
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AL MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
Direz. Generale Concessioni ed Autorizzazioni
Divisione 1 – Sezione 6
V.le America 201
00144 Roma RM
Il/la sottoscritto/a (o Sezione).............................................................................................................................................
Luogo e data di nascita........................................................................................................................................................
Residenza o domicilio...........................................................................................................................................................
Cittadinanza...........................................................................................................................................................................
Titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe ............................................ nominativo ...................
Dati del rappresentante legale (per le Sezioni):
Cognome e nome..................................................................................................................................................................
Luogo e data di nascita.......................................................................................................................................................
Residenza o domicilio..........................................................................................................................................................
Codice fiscale........................................................................................................................................................................
Titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe ............................................ nominativo ..................
CHIEDE
Chiede che gli venga rilasciato l’autorizzazione ad utilizzare il nominativo speciale ................................................
in occasione (barrare la casella che interessa)
- q del Contest internazionale.............................................................................................................................
che si terrà dal ............................... al ............................................
- q della manifestazione radiantistica.................................................................................................................
che si terrà dal ............................... al ............................................
Alla manifestazione parteciperanno i seguenti radioamatori muniti di regolare autorizzazione ed in regola col pagamento del contributo annuale:
| Cognome e nome | Nominativo |
Rimaniamo in attesa di un Vs cortese e favorevole riscontro.
Distinti saluti
(data).................................................................................................. (Firma)..........................................................
