AL MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
Ispettorato Territoriale per il/la .........................................
Il/la sottoscritto/a ..........................................................................................................................................................
Luogo e data di nascita....................................................................................................................................................
Residenza o domicilio........................................................................................................................................................
Cittadinanza....................................................................................................................................................................
Titolare di patente di operatore di stazione di radioamatore n°.................... conseguita il...................... avendo subito la:
- Sottrazione
- Distruzione
- Smarrimento
della Patente stessa, ai sensi dell’art. 2 comma 5 dell’allegato 26 del Codice delle comunicazioni elettroniche CHIEDE Il rilascio del duplicato del titolo.
Allega alla presente:
a) Copia della denuncia presentata alla Autorità di pubblica sicurezza competente
b) Nr 2 fotografie formato tessera
(data).................................................................................................. (Firma)..........................................................
