AL MINISTERO DELLE COMUNICAZIONI
Ispettorato Territoriale per il/la  .........................................

DICHIARAZIONE 

Il/la sottoscritto/a (o Sezione).........................................................................................................................................

Luogo e data di nascita..................................................................................................................................................

Residenza o domicilio......................................................................................................................................................

Cittadinanza..................................................................................................................................................................  

Dati del rappresentante legale (per le Sezioni):

Cognome e nome..........................................................................................................................................................

Luogo e data di nascita...................................................................................................................................................

Residenza o domicilio.......................................................................................................................................................

Codice fiscale.................................................................................................................................................................

Titolare di autorizzazione generale radioamatoriale di classe  ............................................  nominativo  .............................  

Ai fini del conseguimento dell'autorizzazione generale di cui all’articolo 104 del Codice delle comunicazioni elettroniche 

DICHIARA

• di essere in possesso della patente di operatore di stazione di radioamatore n°.............   conseguita il.....................
• di avere acquisito il nominativo ai sensi dell’art. 139 del Codice delle comunicazioni elettroniche
• di voler installare ed esercire (barrare la voce che interessa):
  a) una stazione di radioamatore;
  b) una stazione ripetitrice analogica o numerica;
  c) un impianto autonomo di ricezione, memorizzazione, ritrasmissione o instradamento di messaggi;
  d) un impianto destinato ad uso collettivo,
  e) una stazione radioelettrica (specificare la tipologia)  .......................................................................................... ;
• di voler espletare l’attività dì telecomunicazioni di cui sopra fino al 31 dicembre  .........................................................
  (massimo 10 anni compreso l’anno o frazione di anno iniziale)
• di possedere i prescritti requisiti di cui all’art. 137 del Codice delle comunicazioni elettroniche
• che la stazione radioelettrica è ubicata  ................................................................................................................
• e presenta le seguenti caratteristiche (tipo e numero di apparati):  .......................................................................... ...................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................
• che l’esercizio della stazione è affidata ai seguenti Radioamatori:  .........................................................(per le Sezioni) 

SI IMPEGNA:

• a comunicare tempestivamente ogni modifica al contenuto della presente dichiarazione.
• a rispettare ogni norma in materia di sicurezza. di protezione ambientale. di salute pubblica ed urbanistiche.
• a versare il prescritto contributo annuo.
• in caso di rinnovo, a presentare la relativa dichiarazione nel termine di cui all’art. 107 del Codice delle comunicazioni elettroniche.
• ad osservare, in ogni caso, le disposizioni previste dal Codice delle comunicazioni elettroniche.

Allega alla presente dichiarazione i seguenti documenti:

• attestazione di versamento del contributo relativo al primo anno o frazione dal quale decorre l'autorizzazione generale;
• la copia della patente di operatore;
• la comunicazione relativa all’acquisizione del nominativo;
• la dichiarazione di consenso e responsabilità per i minorenni non emancipati (anni 16);
• l’elenco apparati radio utilizzati.

(data).......................................................................................... (Firma)..........................................................